寄付お申込み

寄付名称＊

選択してください キャンパス改造事業募金 臨床教育環境 教育環境整備

申込金額＊

円

氏名＊

フリガナ＊

郵便番号＊（半角）

〒
記入例：000-0000

住所＊

記入例：神奈川県横須賀市稲岡町82

電話番号＊（半角）

記入例：00-0000-0000

メールアドレス＊（半角）

記入例：xxx@xxx.xx.xx

ご寄付いただく方について＊

ご寄付いただいた皆様への顕彰について＊

広報誌及び寄付者銘板等へのご芳名の掲載・刻銘の可否について
選択してください 承諾する 承諾しない

ご入力いただきました個人情報については、個人情報保護法等を遵守の上、適切な保護・管理に努め、寄付金収受業務に関すること以外には使用いたしません。